Диклофенак и омепразол

Содержание
  1. Омепразол (Omeprazole)
  2. Омепразол и Диклофенак: зачем назначают, как принимать вместе при уколах, употреблении таблеток или свечах
  3. Когда назначается совместно Диклофенак и Омепразол
  4. Лучше ли пить Омез с Диклофенаком
  5. Как принимать вместе
  6. Омепразол и Диклофенак: как принимать, дозировка
  7. Противопоказания к комбинации Омепразола и Диклофенака
  8. Чем заменить Омепразол при уколах Диклофенака
  9. Рекомендации для уменьшения влияния Диклофенака на желудок
  10. Как защитить желудок при приеме Диклофенака. Обсуждение на LiveInternet – Российский Сервис Онлайн-Дневников
  11. Как влияет на организм «Диклофенак»?
  12. Как защитить желудок от боли после приема Диклофенака?
  13. Форма выпуска, состав и упаковка медпрепаратов
  14. Фармакологическое воздействие
  15. Фармакокинетика лекарств
  16. Показания
  17. Противопоказания
  18. Дозировка медпрепаратов
  19. Что делать при передозировке?
  20. Взаимодействие с другими медикаментозными средствами
  21. Беременность и кормление грудью
  22. Особые указания
  23. Желудочно-кишечные осложнения при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами (по материалам исследования CONDOR)

Омепразол (Omeprazole)

Диклофенак и омепразол
ОмепразолOmeprazolum (род. Omeprazoli)

5-Метокси-2-[[(4-метокси-3,5-диметил-2-пиридинил)метил]сульфинил]- 1H-бензимидазол

C17H19N3O3S

  • Ингибиторы протонного насоса
  • K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс
  • K21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
  • K25 Язва желудка
  • K26 Язва двенадцатиперстной кишки
  • K27 Пептическая язва неуточненной локализации
  • K86.8.3* Синдром Золлингера-Эллисона
  • R12 Изжога
  • R14 Метеоризм и родственные состояния
  • Y45 Неблагоприятные реакции при терапевтическом применении аналгезирующих, жаропонижающих и противовоспалительных средств
  • 73590-58-6

    Омепразол представляет собой рацемическую смесь двух энантиомеров. Белый или не совсем белый кристаллический порошок, хорошо растворим в этаноле и метаноле, слабо — в ацетоне и изопропаноле, очень мало — в воде. Является слабым основанием, устойчивость зависит от pH: подвергается быстрой деградации в кислой среде, относительно стабилен в щелочной. Молекулярная масса — 713,12.

    Фармакологическое действие – противоязвенное, ингибирующее протонный насос.

    Фармакодинамика

    Механизм действия

    Омепразол является слабым основанием, концентрируется и конвертируется в активную форму в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток слизистой оболочки желудка, где ингибирует фермент Н+, К+-АТФазу (протонный насос). Омепразол оказывает дозозависимое действие на заключительный этап синтеза соляной кислоты и ингибирует как базальную, так и стимулированную секрецию кислоты в желудке, независимо от природы раздражителя.

    Влияние на желудочную секрецию

    Омепразол при ежедневном приеме внутрь обеспечивает быстрое и эффективное ингибирование дневной и ночной секреции соляной кислоты. Максимальный эффект достигается в течение 4 дней лечения.

    У пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки омепразол в дозе 20 мг вызывает устойчивое снижение 24-часовой желудочной кислотности не менее чем на 80%.

    При этом достигается снижение средней Cmax соляной кислоты после стимуляции пентагастрином на 70% в течение 24 ч.

    У пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки омепразол в дозе 20 мг при ежедневном применении поддерживает во внутрижелудочной среде значение кислотности на уровне рН≥3 в среднем в течение 17 ч/сут.

    В/в введение омепразола вызывает зависимое от дозы подавление секреции кислоты в желудке человека. Для достижения быстрого снижения кислотности желудочного сока рекомендуется в/в введение 40 мг омепразола. Антисекреторный эффект поддерживается на протяжении 24 ч.

    Степень угнетения секреции соляной кислоты пропорциональна AUC омепразола, но не зависит от его непосредственной концентрации в плазме крови.

    Во время терапии омепразолом развитие тахифилаксии не наблюдалось.

    Воздействие на Helicobacter pylori

    Омепразол обладает бактерицидным эффектом на Helicobacter pylori in vitro.

    Эрадикация Helicobacter pylori при применении омепразола совместно с антибактериальными средствами сопровождается быстрым устранением симптомов, высокой степенью заживления дефектов слизистой оболочки ЖКТ и длительной ремиссией язвенной болезни, что, в свою очередь, снижает вероятность развития таких осложнений, как кровотечения.

    Фармакокинетика

    Всасывание

    Омепразол при приеме внутрь быстро всасывается из ЖКТ, Tmax в плазме составляет 0,5–1 ч. Омепразол абсорбируется в тонкой кишке, обычно в течение 3–6 ч. Биодоступность после однократного приема внутрь составляет приблизительно 30–40%, после постоянного приема 1 раз в сутки биодоступность увеличивается до 60%. Прием пищи не влияет на биодоступность омепразола.

    Распределение

    Связывание омепразола с белками плазмы составляет »95%, Vd — 0,3 л/кг.

    Биотрансформация

    Омепразол полностью метаболизируется в печени. Основные изоферменты, участвующие в процессе метаболизма, — CYP2C19 и CYP3A4.

    Учитывая высокую степень сродства омепразола к изоферменту CYP2C19, возможно его конкурентное взаимодействие с другими ЛС, в метаболизме которых участвует данный изофермент.

    Гидроксиомепразол является главным метаболитом, образующимся под действием изофермента CYP2C19. Образующиеся метаболиты — сульфон и сульфид — не оказывают значительное влияние на секрецию соляной кислоты.

    Экскреция

    Т1/2 составляет около 40 мин (30–90 мин). Около 80% выводится в виде метаболитов почками, а остальная часть — через кишечник.

    Особые группы пациентов

    Пожилые пациенты (старше 75 лет). У пожилых пациентов отмечено незначительное снижение метаболизма омепразола.

    Нарушение функции почек. У пациентов с нарушением функции почек коррекция дозы не требуется.

    Нарушение функции печени. Метаболизм омепразола у пациентов с нарушением функции печени замедляется, что приводит к увеличению AUC. Омепразол не проявляет тенденции к кумулированию при режиме применения один раз в сутки. Пациентам с нарушением функции печени при длительном приеме омепразола возможно понадобится снижение его дозы.

    Внутрь, в/в.

    Взрослые пациенты: язва двенадцатиперстной кишки; профилактика рецидива язвы двенадцатиперстной кишки; язва желудка; профилактика рецидива язвы желудка; эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с Helicobacter pylori (в составе комплексной терапии); эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с приемом НПВС; профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом НПВС, профилактика стрессовых язв; рефлюкс-эзофагит; длительный контроль пациентов с излеченным рефлюкс-эзофагитом; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; синдром Золлингера-Эллисона.

    Применение в педиатрии. Внутрь. Дети старше 2 лет с массой тела ≥20 кг: рефлюкс-эзофагит; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (изжога и отрыжка кислым). Дети и подростки старше 4 лет: язва двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori (в составе комплексной терапии).

    Для приема внутрь: повышенная чувствительность к омепразолу; cовместное применение с нелфинавиром; дети младше 2 лет и с массой тела

    Источник: https://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_1680.htm

    Омепразол и Диклофенак: зачем назначают, как принимать вместе при уколах, употреблении таблеток или свечах

    Диклофенак и омепразол

    Омепразол и Диклофенак комбинируют для профилактики поражения желудка в дозе 20 мг первого препарата (одна капсула или 2 по 10 мг) на ночь, второй назначается после еды по 50 мг 3 раза в день.

    Уменьшить риск осложнений можно переходом на Диклофенак продленного действия (100 мг один раз в сутки) или введением свечей, использованием мази или пластыря. При установленном повреждении слизистой оболочки или наличии двух и более факторов риска (например, пожилой возраст, курение) доза Омепразола повышается до 40 мг (2 раза по 20 мг или 1 раз 40 мг).

    Это сочетание противопоказано при тяжелых заболеваниях печени, признаках желудочно-кишечного кровотечения (рвота, понос с кровью). В обязательном порядке назначение этих препаратов проводится врачом. Необходим осмотр и обследование не реже одного раза в 2 недели, так как нередко Диклофенак маскирует развитие язвенной болезни и ее осложнений.

    Когда назначается совместно Диклофенак и Омепразол

    Назначение Омепразола и Диклофенака необходимо для профилактики или лечения поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки пациентам из группы риска:

    • наличие заболеваний пищеварительной системы в прошлом;
    • доза Диклофенака от 100 мг и использование больше 2 раз в неделю на протяжении от 1 месяца;
    • возраст от 65 лет;
    • женский пол (чаще возникают поражения желудка);
    • применение других препаратов, раздражающих слизистые оболочки (например, антидепрессанты, Преднизолон) или повышающих риск кровотечения (Варфарин, Аспирин);
    • обнаружение хеликобактер пилори (одна из причин язвенной болезни) даже при отсутствии симптомов и нормальном состоянии слизистой оболочки желудка;
    • употребление алкоголя;
    • курение;
    • сопутствующие заболевания: атеросклероз, сахарный диабет (ухудшается кровоток), почечные и печеночные болезни (накапливаются токсины).

    Очень важно знать, что поражение слизистой оболочки желудка (нестероидная гастропатия) имеет необычное течение. Это осложнение не похоже на типичный гастрит или язвенную болезнь по клиническим признакам. Боль может полностью отсутствовать (в 60% случаев), так как Диклофенак имеет выраженное обезболивающее действие, из-за этого нельзя ориентироваться только на симптомы.

    Первым проявлением бывает кровотечение – рвота или понос с кровью, резкое падение давления. Возможна также тошнота, вздутие живота, спазмы кишечника. При их развитии обязательно нужно обратиться к гастроэнтерологу.

    Для желудка более всего опасен прием таблеток, особенно натощак, но введение в уколах или свечах не исключает развития гастропатии.

    Это объясняется тем, что Диклофенак (вне зависимости от пути поступления) подавляет активность фермента циклооксигеназы 1 типа. Снижение образования простагландинов снижает защитные свойства слизистой оболочки.

    У этого препарата есть и способность повышать кислотность желудочного сока, вызвать образование эрозии, язвы и кровотечения.

    Рекомендуем прочитать о том, почему болит желудок после Диклофенака. Из статьи вы узнаете о том, что делать, если после Диклофенака болит живот, какие лекарства нужно принимать для защиты слизистой желудка, что делать, если болит место укола.

    А здесь подробнее об особенностях применения Диклофенак-Акрихин.

    Лучше ли пить Омез с Диклофенаком

    Сочетание Диклофенака и Омеза точно так же эффективно, как и комбинация обезболивающего с отечественным Омепразолом, так как эти препараты имеют полностью одинаковый состав.

    Преимущество при замедленном опорожнении желудка есть у особой формы выпуска – Омез Д. В нем содержится омепразол и домперидон.

    Эти капсулы помогают при сопутствующей тошноте, изжоге, забросе содержимого желудка в пищевод (рефлюксная болезнь).

    Второй отличающийся медикамент – Омез Инста. Он выпускается в виде порошка для приготовления раствора и содержит в одном пакетике 20 мг. Этот препарат удобен для профилактического применения и продолжительности использования до 5-10 дней.

    Как принимать вместе

    Диклофенак с Омезом нужно принимать вместе с интервалом не менее чем 2 часа между препаратами. Если врач не назначил иначе, то капсула Омеза в 20 мг рекомендуется 1 раз в сутки утром натощак или перед сном, а прием таблетки Диклофенака проводят после основных приемов пищи.

    Омепразол и Диклофенак: как принимать, дозировка

    Омепразол и Диклофенак принимают в разных дозировках по правилам, указанным в таблице.

    Клинический вариантСколько нужно Омепразола
    Есть один фактор риска, доза Диклофенака 100 мг в сутки20 мг 1 раз на ночь
    Есть один фактор риска, доза Диклофенака 150 мгПри курсе лечения до 10 дней – 20 мг, более длительном – 40 мг
    Есть два и более факторов риска40 мг
    Диагностирована гастропатия на фоне приема Диклофенака40 мг

    Диклофенак принимается в таблетках при риске поражения желудка обязательно после еды, их запивают полным стаканом питьевой воды. При длительном лечении врач обычно назначает таблетированную форму продленного действия (ретард). Тогда в день нужно принять всего 1 штуку по 100 мг вне зависимости от приема пищи, но не вместе с Омепразолом. Нужен интервал не менее 2 часов между ними.

    Омепразол нужно употреблять за 30 минут до еды. Если больному сложно проглотить капсулу, то ее содержимое можно высыпать в 100 мл воды со столовой ложкой яблочного сока и раствор сразу же выпить. Запрещено смешивать препарат с молоком или газированными напитками.

    Курс лечения этими препаратами обычно зависит от продолжительности применения Диклофенака, но после 2-4 недель необходимо полное обследование для решения вопроса об изменении назначений.

    Смотрите в этом видео о том, как принимать Диклофенак и Омез:

    Противопоказания к комбинации Омепразола и Диклофенака

    Омепразол и Диклофенак нельзя принимать при наличии:

    • непереносимости компонентов;
    • тяжелого заболевания печени с нарушением ее функции, желтухой;
    • недавней операции на сосудах сердца или органах пищеварения;
    • потери веса тела или падении эритроцитов, гемоглобина неизвестного происхождения;
    • рвоты, особенно с примесью крови;
    • темного цвета кала, дегтеобразной консистенции;
    • высокого риска остеопороза (например, женщины в период климакса, перенесенный перелом при небольшой травме);
    • беременности в 3 триместре;
    • возраста до 6 лет.

    Чем заменить Омепразол при уколах Диклофенака

    Омепразол считается достаточно эффективным средством для профилактики гастропатии при уколах Диклофенака, но есть и более безопасные, сильные препараты:

    • пантопразол – Контролок, Нольпаза, Панум;
    • лансопразол – Ланцид, Эпикур;
    • эзомепразол – Нексиум, Эманера.

    Так как введение Диклофенака в инъекциях не рекомендуется продолжать более 2-3 дней, то необходимость этих противоязвенных препаратов возникает только при наличии заболеваний желудка или последующем переводе пациента из группы риска на таблетки, свечи.

    Рекомендации для уменьшения влияния Диклофенака на желудок

    Для того чтобы снизить риск нестероидной гастропатии, необходимо:

    • полностью отказаться от приема алкоголя в период лечения, снизить число выкуриваемых сигарет при курении;
    • исключить из рациона острую, кислую, жареную и жирную пищу, снизить употребление соли и специй;
    • принимать таблетки Диклофенака после еды и запивать их только водой (не менее стакана);
    • если назначены еще какие-либо препараты, то в обязательном порядке нужно уточнить у врача, совместимы ли они;
    • днем удобнее пользоваться таблетками, а перед сном лучше ввести свечу в прямую кишку с Диклофенаком;
    • принимать обезболивающее только при наличии боли и сразу же прекратить прием после улучшения состояния (Диклофенак не имеет лечебного эффекта, а только облегчает движения в суставах на время применения);
    • не превышать максимальную дозу (150 мг для всех форм выпуска);
    • снижать количество таблеток, заменяя их на крем или пластырь;
    • при длительном лечении (от 2 недель) обращаться к врачу для обследования состояния желудка даже при отсутствии любых симптомов;
    • при появлении прожилок крови в рвотных массах, изменении цвета кала, внезапной слабости, головокружении сразу же прекратить использование Диклофенака и вызывать врача скорой помощи.

    Рекомендуем прочитать о том, какой Диклофенак вред наносит организму. Из статьи вы узнаете о том, чем опасен Диклофенак, симптомах передозировки, совместимости с алкоголем, последствиях длительного приема препарата.

    А здесь подробнее о том, чем поможет Диклофенак при подагре.

    Омепразол назначается с Диклофенаком для уменьшения риска повреждения слизистой оболочки желудка. Дозы и продолжительность курса определяется врачом, он обязательно контролирует процесс лечения, так как язва и кровотечение могут протекать без боли.

    Смотрите в этом видео о том, как правильно принимать ингибиторы протонной помпы:

    Источник: https://diklofenak.online/omeprazol-i-diklofenak-kak-prinimat/

    Как защитить желудок при приеме Диклофенака. Обсуждение на LiveInternet – Российский Сервис Онлайн-Дневников

    Диклофенак и омепразол

    «Диклофенак» относят к нестероидным медикаментозным средствам, которые устраняют болевые ощущения и воспаления. Такие препараты назначают людям, которые страдают артритом и другими видами болей. Однако длительное употребление средства может привести к образованию язв в желудке. Как защитить организм от вредного воздействия медикамента?

    Как влияет на организм «Диклофенак»?

    «Диклофенак» считается распространенным нестероидным противовоспалительным медпрепаратом. Вместе с тем, длительное употребление средства для устранения боли оказывает негативное влияние на желудок и кишечник больных — побочное действие проявляется в виде эрозий и язвенных поражений слизистой оболочки.

    Как защитить желудок от боли после приема Диклофенака?

    Защитить слизистую в желудке можно следующим образом:

    1. Чтобы живот не болел, пациентам запрещается пить алкогольные напитки, в противном случае повышается риск образования язв.
    2. Больным следует употреблять таблетки во время приема пищи, запивая их водой (больше одного стакана).
    3. Необходимо проконсультироваться с врачом относительно употребления «Диклофенака» с другими медикаментами. Сочетание медпрепаратов способно усилить риск возникновения побочных действий.
    4. Важно придерживаться режима. Врач поможет определить время для приема средства при сильных болях.
    5. Больным следует избегать передозировок.

    Результаты исследований показали, что среди медикаментов надежным гастропротектором является «Фамотидин». Совместное употребление «Диклофенака» и «Фамотидина» позволяет снизить проявления диспепсии, сократить частоту образования поражений в желудочно-кишечном тракте.

    Форма выпуска, состав и упаковка медпрепаратов

    Для лекарственных целей «Диклофенак» применяется в виде натриевой соли. В состав средства входят тальк, крахмал и другие вспомогательные компоненты.

    На фармацевтическом рынке представлены разные формы выпуска медикаментозного средства (таблетки, раствор для уколов, капли для глаз, суппозитории, гели и мази). «Фамотидин» выпускают в форме таблеток по 20 и 40 миллиграммов.

    В одной пачке содержится 10 таблеток. Основным веществом является фамотидин, вспомогательными – тальк, крахмал и пр.

    ЗАПАХ ИЗО РТА? Банальный “неприятный запах” изо рта перерастает в серьезную болезнь. Около 92% человеческих смертей вызваны заражением паразитами, которых можно вывести! читать далее.

    Фармакологическое воздействие

    «Диклофенак» оказывает обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее воздействие. В свою очередь, «Фамотидин» воздействует на гистаминовые рецепторы, снижает секрецию соляной кислоты, которая может быть вызвана теми или иными раздражителями.

    Фармакокинетика лекарств

    Примерно 50 процентов активно действующего компонента метаболизируется во время начального прохода по каналам печенки. В случае введения ректальным способом процесс абсорбции осуществляется медленнее.

    Примерно 60 процентов дозы выводят почки, около 1 процента удаляется из организма в составе мочи в неизмененном виде, оставшаяся часть — с желчными выделениями.

    В свою очередь, около 35 процентов вещества фамотидин также метаболизируется в печенке.

    Что касается элиминации (выведение вещества из организма естественными путями), то она осуществляется почками: примерно 40 процентов препарата выводится в составе мочи.

    Показания

    Таблетки, лекарственные суппозитории выписывают в следующих случаях:

    1. Боль при злокачественных образованиях, мигренях, невралгиях, послеоперационных синдромах, радикулите (если болит спина) и др.
    2. Воспаление малого таза.
    3. Болезни костно-мышечная система, предназначенная для обеспечения движения человека, и ряд других заболеваний.
    4. Инфекции в ЛОР-органах, которые сопровождаются болью синдромом, в т. ч. тонзиллит.

    Раствор, предназначенный для укола, назначают с целью недлительной терапии болей разного происхождения средней интенсивности. Уколы следует делать строго в соответствии с рекомендациями. Наружно мазь и гель используют при таких недугах/состояниях:

    • боли в мышцах;
    • травмы тканей;
    • ревматизм (болят суставы);
    • артрит, остеоартроз и др.

    «Фамотидин» назначают при разных заболеваниях, в числе которых:

    • язва желудка и 12-типерстной кишки;
    • гастродуоденит, который сопровождается появлением эрозий и пр.

    Кроме того, лекарство назначают, чтобы предупредить рецидивы, которые связаны с употреблением НПВС в течение длительного времени.

    Противопоказания

    Запрещается принимать «Диклофенак»:

    • детям, не достигшим шестилетнего возраста;
    • во время беременности, лактации;
    • при проктите;
    • при болезнях желудка и кишечника (язвы и пр.);
    • астматикам, людям, страдающим ринитом и высыпаниями (крапивница);
    • при наличии аллергических реакций на аспирин.

    «Фамотидин» нельзя пить детям до 3-х лет, беременным и кормящим женщинам, при индивидуальной непереносимости компонентов. Осторожно назначают средство людям, страдающим почечной и печеночной недостаточностью.

    Дозировка медпрепаратов

    Таблетки «Диклофенак» следует проглатывать целиком и запивать большим количеством жидкости, за полчаса до еды (таким образом можно быстро достичь лучшего результата).

    Взрослым пациентам и детям старше пятнадцатилетнего возраста медикамент назначают употреблять ежедневно, по 2 раза (максимум — 150 миллиграммов). Если суставы болят меньше, дозировку (укол, таблетки) постепенно снижают.

    Уколы следует делать согласно рекомендации специалиста.

    Таблетки «Фамотидин» следует проглатывать и запивать водой. Курс лечения и дозировку определяет врач в зависимости от особенностей заболевания и состояния здоровья пациента.

    Что делать при передозировке?

    В случае передозировки медикаментом могут возникать неприятные симптомы в желудке и кишечнике, почках и ЦНС.

    Возможны рвотные позывы, кровотечения, серьезное нарушение функции почек, судорожного состояния, кома. Специалисты зафиксировали гипопротромбинемию и возникновение гиперчувствительности.

    Для передозировки «Фамотидином» характерны следующие признаки: рвота, повышенная возбудимость, тремор и тахикардия.

    Взаимодействие с другими медикаментозными средствами

    При использовании «Диклофенака» и «Фамотидина» одновременно с другими медикаментами могут появляться побочные эффекты. При приеме любых дополнительных средств необходимо проконсультироваться с врачом.

    Беременность и кормление грудью

    Назначение «Диклофенака» беременным и кормящим женщинам возможно только если потенциальные положительные последствия применения превышают риск для ребенка. «Фамотидин» запрещено принимать в период беременности и кормления.

    Особые указания

    В случае длительного применения медикамента необходимо контролировать, как функционирует печень, сдавать кал на анализ (на скрытую кровь) и выполнять рекомендации врача.

    Во время лечения может снизиться скорость реагирования организма в физическом и психическом плане.

    Поэтому при уколах необходимо воздержаться от управления транспортными средствами и опасной работы, которая требует повышенной концентрации внимания.

    В свою очередь, перед тем, как начать терапию «Фамотидином», следует исключить наличие рака пищевода, желудочно-кишечного тракта, так как средство способно маскировать симптоматику. Лекарство необходимо отменять постепенно из-за вероятности появления «рикошета» из-за резкого прекращения лечения.

    ВНИМАНИЕ! Информация на сайте представлена исключительно для ознакомления! Ни один сайт не сможет заочно решить Вашу проблему. Рекомендуем обратиться к врачу за дальнейшей консультацией и лечением.

    ЗAКАЗАТЬ НА ОФИЦИАЛЬНoМ САЙТЕ САЙTTЕ

    Источник: https://www.liveinternet.ru/users/atinedaj8/post432505024/

    Желудочно-кишечные осложнения при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами (по материалам исследования CONDOR)

    Диклофенак и омепразол

    В.В. Алексеев
    Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

    Согласно мнению Ассоциации ревматологов России ни один из существующих нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в ходе многочисленных рандомизированных клинических исследований не показал значимого преимущества лечебного действия. В связи с этим актуальным становится выбор НПВП, опирающийся на характер, длительность и степень выраженности нежелательных явлений препарата в процессе терапии.

    На сегодняшний день в мировой медицинской литературе представлено огромное количество данных о побочных эффектах терапии НПВП, прежде всего, об их токсическом влиянии на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).

    Известно, что НПВП-индуцированное эрозивно-язвенное повреждение может быть локализовано практически в любом отделе пищеварительного тракта. Однако традиционно предметом дискуссии является НПВП-индуцированное повреждение слизистой гастродуоденальной зоны.

    Приверженность традициям доходит до того, что в сознании большинства врачей понятия «НПВП-индуцированное повреждение пищеварительного тракта» и «НПВП-гастропатия» являются абсолютными синонимами.

    Тем не менее, токсическое воздействие НПВП на тонкую кишку (НПВП-индуцированная энтеропатия), несмотря на относительно редкое обсуждение в литературе, встречается значительно чаще, чем принято считать.

    По данным A. Lanas и соавт. [1], осложнения в гастродуоденальной зоне наблюдаются примерно в 5 раз чаще, чем осложнения в тонкой и толстой кишке.

    При этом частота летальности от НПВП-индуцированных желудочно-кишечных осложнений практически одинакова в случае локализации патологического процесса как в гастродуоденальной зоне, так и в нижних отделах ЖКТ. По данным I. Bjarnason и соавт.

    [2], количество побочных эффектов НПВП в отношении дистальных отделов кишечника может даже превышать таковое в отношении гастродуоденальной зоны. M.J.S. Langman и соавт. [3] подчеркивают, что основная причина интестинальных перфораций или кровотечений была связана именно с приемом НПВП. A.J.

    Morris [4] при изучении историй болезни 46 пациентов с ревматоидным артритом, принимающих НПВП, отметил, что в 41% случаев имела место железодефицитная анемия с характерной картиной гиперемии и изъязвлений при энтероскопии. W.F. Kessler и соавт.

    [5] провели ретроспективное исследование распространенности хирургических осложнений со стороны тонкой кишки, вызванных приемом НПВП. Вдвое чаще язвы локализовались в подвздошной кишке, чем в тонкой, причем в 50% случаев выявлено ее распространенное поражение.

    Осложнения, связанные с нестероидными язвами, в 50% случаев проявлялись кровотечением, в 33% – перфорацией и в 17% – кишечной обструкцией. Известно также, что у пациентов, длительно принимающих НПВП, развиваются воспалительные изменения в тонкой кишке на фоне анемии и гипоальбуминемии, которые могут сохраняться в течение 16 мес после отмены препарата [6, 7]. В целом приведенные исследования показали, что тонкая кишка достаточно часто является зоной хронической кровопотери у больных, принимающих НПВП.

    Открытие двух изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) побудило многих исследователей искать возможность для избирательного подавления активности ЦОГ 2 при минимальном влиянии на ЦОГ 1.

    Однако поскольку НПВП-индуцированное повреждение слизистой оболочки тонкой кишки может быть связано не только с ингибированием простагландинов, на начальном этапе было неясно, насколько селективное подавление активности ЦОГ 2 способно уменьшить явления НПВП-энтеропатии.

    Обнадеживающими явились результаты экспериментальных и клинических исследований, в которых было продемонстрировано, что селективные ЦОГ 2-ингибиторы не проявляют таких гастротоксических свойств, как традиционные НПВП. В 1999 г. группа исследователей во главе с I.

    Bjarnason [8] опубликовала обзор экспериментальных исследований, в котором сравнивали влияние селективных и неселективных ингибиторов ЦОГ на интенсивность и темпы кишечной проницаемости, а также суммарную площадь повреждений тонкокишечного эпителия при применении индометацина, диклофенака, мелоксикама и целекоксиба в эквивалентных дозах.

    При сопоставлении результатов клинических испытаний целекоксиба с данными литературы, касающимися частоты гастроэнтерологических побочных эффектов на фоне лечения стандартными НПВП, оказалось, что использование селективного ингибитора ЦОГ 2 целекоксиба позволяет примерно в 8 раз снизить частоту поражения ЖКТ по сравнению с таковой при приеме неселективных ингибиторов ЦОГ (индометацина, диклофенака). По данным J.L. Goldstein [9], при сравнительной оценке влияния на слизистую оболочку тонкой кишки неселективных НПВП (напроксен), принимаемых совместно с омепразолом, и монотерапии целебрексом было показано 9-кратное уменьшение подобных повреждений при использовании целекоксиба.

    НПВП-индуцированная энтеропатия с точки зрения эпидемиологии и последствий является клинически значимым патологическим процессом.

    Понимание серьезности данной проблемы, с одной стороны, требует контроля за возникновением и течением патологического процесса в тонкой кишке на фоне приема НПВП, а с другой – позволяет проводить целенаправленную и патогенетически обоснованную профилактику НПВП-индуцированной энтеропатии.

    Существующие в настоящее время подходы к снижению риска осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ, ассоциированных с применением НПВП, рекомендуют использовать неселективные НПВП в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП) или ЦОГ 2-селективные НПВП в виде монотерапии [10–12].

    Однако данные, основанные на предшествующих работах [13–16], предполагают, что обе стратегии снижают риск осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ, однако в них не оценен риск развития изменений в нижних отделах ЖКТ.

    Применение НПВП связано также с повреждением тонкой кишки и ободочного отдела толстой кишки [13, 17, 18], что может проявляться кровотечением, образованием язв, скрытой кровопотерей или развитием анемии.

    Данные факты позволяют предположить, что применение ЦОГ 2-селективных НПВП (целекоксиб) ассоциировано с меньшим риском повреждения слизистой оболочки тонкой кишки по сравнению с использованием неселективных НПВП в сочетании с ИПП [19, 20].

    Так как повреждение тонкой кишки и ободочного отдела толстой кишки не является кислотозависимым, можно предположить, что риск клинических осложнений со стороны ЖКТ, ассоциированных с приемом целекоксиба, будет ниже по сравнению с таковым при приеме диклофенака в сочетании с омепразолом. Чтобы подтвердить это предположение, необходимы результаты исследования сравнительного влияния терапии целекоксибом и комбинацией неселективных НПВП в сочетании с ИПП на риск развития осложнений на протяжении всего ЖКТ.

    Исследование CONDOR

    В 2010 г. были представлены результаты сравнительного исследования влияния терапии целекоксибом и комбинацией диклофенака с омепразолом у пациентов с остеоартрозом и ревматоидным артритом на риск развития желудочно-кишечных осложнений – исследование CONDOR [21].

    Исследование было проведено в 32 странах на клинических базах 196 исследовательских центров.

    В исследование были включены пациенты в возрасте 18–60 лет с клиническим диагнозом «остеоартроз» или «ревматоидный артрит», регулярно принимавшие НПВП в течение по крайней мере 6 мес и имевшие указание в анамнезе на наличие гастродуоденальных язв и кровотечений или их отсутствие. Тест на Helicobacter pylori на момент скрининга у них был отрицательным.

    Из исследования исключали пациентов, принимающих антитромбоцитарные или антикоагулянтные препараты, страдающих ИБС, сердечной недостаточностью, облитерирующими заболеваниями периферических артерий, т. е. имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

    Пациенты, включенные в исследование (4484), были рандомизированы в соотношении 1:1 в группы лечения: 2238 пациентов, получавших целекоксиб в дозе 200 мг 2 раза в день, и 2246 пациентов, леченных диклофенаком медленного высвобождения в дозе 75 мг 2 раза в день + омепразол 20 мг 1 раз в день в течение 6 мес.

    Обследование и наблюдение пациентов продолжалось в течение всего периода лечения (6 мес).

    Дизайн исследования предполагал фиксированные визиты пациентов к врачу, во время которых им проводили физикальное обследование, оценивали соблюдение режима приема исследуемых препаратов, действие сопутствующих препаратов, безопасность терапии, определяли показатель общей оценки артрита пациентом [22], уровень гемоглобина и гематокрита, биохимические маркеры.

    Безопасность терапии оценивали на основании данных физикального осмотра, лабораторных исследований и с помощью регистрации нежелательных явлений.

    Ввиду отсутствия критериев оценки изменений как верхних, так и нижних отделов ЖКТ в качестве стандарта был выбран сложный критерий оценки клинически значимых изменений со стороны всего ЖКТ, включающий клинически значимые изменения верхних или нижних отделов ЖКT [23]. Этот критерий позволяет оценить несколько потенциальных исходов, значимых для клинической практики, – от прекращения лечения из-за предполагаемой скрытой кровопотери до госпитализации в стационар в связи с жизнеугрожающими осложнениями.

    За время наблюдения в группах терапии было установлено 253 случая развития желудочно-кишечных осложнений (71 в группе целекоксиба и 182 в группе диклофенак+омепразол), из них 20 клинически значимых желудочно-кишечных осложнений у пациентов, получавших целекоксиб, и 81 у пациента, принимавшего диклофенак+омепразол. Доля пациентов, которые достигли первичного критерия эффективности в течение 6 мес терапии, составила 0,9% (0,5–1,3) в группе принимавшего целекоксиб и 3,8% (2,9–4,3) в группе получавших диклофенак+омепразол (p

    Источник: https://medi.ru/info/5149/

    Здоровая осанка
    Добавить комментарий