Рекомендация врача

«Это не их собачье дело — указывать нам, как надо лечить» Как врачи реагируют на новый закон, обязывающий их работать по государственным рекомендациям

Рекомендация врача

19 декабря Госдума одобрила законопроект, который обязывает российских врачей с 2022 года лечить людей в соответствии с клиническими рекомендациями. Такие рекомендации уже существуют, но в законе речь не о них. Предполагается, что новые руководства составят профильные врачебные организации, а утверждать их будет совет при Минздраве.

По словам вице-премьера по социальным вопросам Татьяны Голиковой, за нарушение рекомендаций врачей будут наказывать как за административное правонарушение. Закон о клинических рекомендациях возмутил многих российских врачей. «Медуза» попросила специалистов разных направлений, которые считают эту инициативу опасной, объяснить свои претензии.

Вадим Бондарь

офтальмолог клиник «Рассвет», «Фэнтези» и DocDeti

В своем блоге Вадим Бондарь рассказал, что группа врачей проанализировала действующие рекомендации по лечению миопии (близорукости), составленные Ассоциацией врачей-офтальмологов. Там нашлось много недостоверных данных, коммерческие названия препаратов и другие недостатки.

Врачи написали статью с подробным разбором и источниками своей информации и предложили ее для публикации журналу «Вестник офтальмологии», но статью не приняли.

Существующие российские рекомендации противоречат мировым трендам, они не соответствуют ситуациям, в которых их предлагается применять.

Там есть рекомендации, оставшиеся еще с советских времен, которые полностью устарели.

В нашей стране существует такая проблема, как коррупция: кто-то проталкивает определенные рекомендации. И не всегда профессиональные люди принимают решения — их компетенция не соответствует работе, за которую они берутся. Поэтому рекомендации, которые издаются, могут не отвечать требованиям, которые предъявляет современная медицина.

Я думаю, что нет смысла изобретать велосипед, а нужно просто перенять опыт более развитых в этом отношении сообществ — западный опыт.

Алексей Живов

уролог, главный врач Ильинской больницы

Клинические рекомендации — это своего рода путеводители (их так и называют — guideline), которые составляются для каждого заболевания. Такая практика есть во всем мире, но нигде эти рекомендации не пишут Минздравы. Их разрабатывают профессиональные ассоциации разных медицинских специальностей: к примеру, ассоциация кардиологов занимается своим направлением, ассоциация офтальмологов — своим.

Клинические рекомендации в мировой медицине — это именно рекомендации, а не приказ о том, что нужно делать именно так и никак иначе.

Если их издает министерство, они уже принимают характер закона, и это все меняет — в плохую сторону.

Врачи работают в совершенно разных условиях, у кого-то они отвечают требованиям сегодняшнего дня, у кого-то нет, поэтому рекомендации должны быть ориентиром, а не правилом.

В России рекомендации пишут так: кто-то получает задание от Минздрава — главный специалист, какой-то эксперт или коллектив. После этого автор или авторы берут [западные] клинические рекомендации и переводят их на русский язык с некоей адаптацией. На мой взгляд, это практика порочная.

Гораздо проще взять и принять у нас европейские клинические рекомендации — просто сказать, что они действуют в России, и все. Потому что это качественно сделанный продукт. За рубежом специалистов выбирает не государственное ведомство, а профессиональная ассоциация.

Работа авторов хорошо оплачивается, потому что они должны изучить огромное количество литературы, анализировать и синтезировать существующие знания, выбрать самые надежные.

Очевидно, что их не удастся на 100% выполнять во всех учреждениях России, но они должны быть планкой, к которой будут стремиться врачи. А упрощать и адаптировать ничего не надо. 

Алексей Эрлих

заведующий отделением кардиореанимации московской городской клинической больницы № 29

Клинические рекомендации существуют уже несколько десятков лет. Это важная часть работы врача. Рекомендации обязательного характера — это последний вздох медицины. Потому что рекомендации не могут быть обязательными даже в силу логики. Они бывают разной степени строгости.

Есть рекомендации: «это должно быть сделано», есть — «это нужно рассмотреть, чтобы сделать», а есть такие: «это можно рассмотреть, чтобы сделать». И врач уже сам исходя из своих знаний и опыта решает, как их использовать.

В рекомендациях есть масса доказательств, что чем чаще врачи следуют этим рекомендациям, тем лучше для пациента. Но никакой обязательности не должно быть, никогда.

Этот законопроект катастрофически повлияет на работу. Я думаю, катастрофически негативно, потому что, с одной стороны, не всякий пациент подходит под рекомендации. Есть ситуации, которые укладываются в типичные проявления болезни, а есть нетипичные ситуации.

И нетипичных ситуаций, надо сказать, довольно много. И нередко в нетипичных ситуациях от рекомендаций приходится отступать. Тем более если понимать, откуда берутся эти рекомендации.

Они берутся не с неба, а из клинических исследований, но клинические исследования — это тоже такая вещь, к которой нельзя подходить как к некоему абсолюту. 

Как будет делать хороший врач? Он будет долго и подробно писать, что у данного пациента такие-то особенности, поэтому я лечу его по-другому. Это честнее и правильнее. Но, скорее всего, у врачей на это не будет времени — разве что в 5% случаев. А в 95% случаев будет либо тотальное вранье, либо лечение по рекомендациям, несмотря ни на что, а это еще хуже.

Минздрав и Дума не должны влезать в медицину своими, извините, грязными лапами. Это не их собачье дело — указывать нам, врачам, как надо лечить. Они должны заткнуться и не лезть в медицину своими недобросовестными руками. Это дело врачей, это дело научного сообщества. Мы это обсуждаем на конференциях, обсуждаем в статьях, думаем об этом ежедневно.

Ничто не заставит нас делать по-другому. Будет только хуже. 

Московский реаниматолог

Собеседник «Медузы» попросил не указывать своей фамилии в материале

К сожалению, те коучи, которые работают сейчас с нашими управленцами, вкладывают им в головы очень неудачные методики. Одна из них — контроль. Он необходим, но он всегда должен быть в балансе.

А они просто выбирают исключительный контроль, не понимая, что и как работает. Они не понимают процесс лечения, но пытаются его контролировать. Я думаю, что это проявление вектора развития нашего общества.

Как давят интернет, как давят свободу слова, как давят и вводят цензуру, так же вводят эти рекомендации. Абсолютно одного порядка события. 

У нас нет института, который должен бы заниматься рекомендациями, его не существует. Рекомендации будут сделаны тяп-ляп, в последний момент. И участие в этом будут принимать многие лоббисты, которые будут продвигать свои интересы.

Вот берешь эти [уже существующие] рекомендации, и за каждым абзацем видно, чьи интересы стоят: какой производитель, продавец и так далее. У нас никогда не проводилось никаких исследований, их просто нет.

Эти рекомендации ничего общего с пациентами не имеют. 

Потребуется большое количество описания и оформления бумажек. Если сейчас история болезни — 100 листов, то после этого — 500 листов. Это будет профанация. А во всем будет виноват врач.

Это приведет к административным и уголовным делам. По моим оценкам, будут тысячи посаженных врачей. Чтобы отчитаться, им нужно будет посадить тысячу врачей, а может быть, и больше. Да, очередной конвейер.

Кто-то же должен лечить в тюрьмах. 

Записала Александра Баева

Источник: https://meduza.io/feature/2018/12/20/eto-ne-ih-sobachie-delo-ukazyvat-nam-kak-nado-lechit

Рекомендации врача: нарушить нельзя соблюдать

Рекомендация врача

Каждый человек болел.

Спорить с этим утверждением крайне трудно: не бывает абсолютно здоровых людей, кто ни разу в жизни не обращался к врачу, не лечил (любыми способами – травками, антибиотиками, заговорами, лазерами или любыми другими способами) соматические болезни, начиная от простуды и заканчивая раком.

Мне хочется задать вам несколько вопросов, попробуйте ответить для себя, только честно.

Как вы лечитесь? Назначаете ли вы себе лекарства самостоятельно? Можете ли менять назначенную врачом схему приема препаратов? Бывает ли такое, что вы забываете принять таблетку в нужное время? Все ли рекомендации врача кажутся вам обязательными или какими-то, например, диетой, изменением количества сна и отдыха – можно пренебречь? Наверняка среди читателей есть те, кто очень ответственно подходит к своему здоровью, но найдется и много тех, кто утвердительно ответил на хотя бы на часть моих вопросов. 

В современном мире, когда доверие к системе здравоохранения и квалификации врачей резко падает, а найти свои симптомы в интернете, поставить диагноз и назначить лечение может даже школьник, вопрос о необходимости соблюдений рекомендаций врача оказывается очень актуальным.

Да, в некоторых случаях, например, при ОРВИ, несоблюдение назначений, прием лекарств «не по графику» вряд ли будет иметь страшные последствия: придется дольше ходить с насморком или посидеть дома на два дня дольше.

Но, как бы парадоксально это ни звучало, в моей практике много примеров людей с тяжелыми, хроническими, инвалидизирующими, а часто и смертельными заболеваниями (онкология, хроническая обструктивная болезнь легких), которые даже при реальной угрозе жизни не принимают нужные лекарства, не меняют образ жизни.

Как вам человек, имеющий предпоследнюю стадию легочной болезни, но в перерывах между процедурами в больнице бегающих покурить? Абсурдно? Но таких людей намного больше, чем вы думаете.

Для обозначения степени соответствия поведения человека (приема лекарств, соблюдения диеты, изменения образа жизни) рекомендациям врача в современной медицине и психологии есть целых два термина – комплаенс и приверженность лечению. В 1979 году Haynes (цит. По George & all, 2008). предложил для низ следующее определение:

“степень соответствия поведения человека (в аспектах приема лекарств, соблюдения диеты, смены образа жизни) рекомендациям врача”.Давайте разберем, в чем основная опасность не соблюдения схемы лечения, назначенной врачом.

Самое очевидное – человек, назовем его, скажем, Баранкин, не получает необходимую дозу лекарства, что приводит к снижению эффективности лечения и, в лучшем случае, к отсутствию изменения в состоянии, а в худшем – к значительному прогрессу заболевания.

Врач, переоценивая дисциплинированность нашего Баранкина (он же взрослый, серьезный человек, все понимает, кивает в нужных местах), видит неэффективность назначенного лечения. Что делает в таком случае врач? Меняет схему лечения и препарат. И потом еще раз.

И еще раз. Частая смена препаратов не отражается лучшим образом на здоровье Баранкина.

Врач после N-ого неудачного лечения разочаровывается в себе, Баранкине и медицине, интерес его к пациенту падает, больной признается «бесперспективным» и не остается недолеченным.

Со стороны Баранкина, который недооценивает важность точного соблюдения рекомендаций врача, отсутствие результата лечения означает плохую подготовку врача, его некомпетентность (а заодно и всех его коллег), дискредитирует всю медицину. 

Отдельно хочется отметить, что в нашей культуре женщина традиционно отвечает за процесс лечения всех ее близких: детей, супруга, часто – родителей. По данным моего исследования именно жены в большинстве случаев следят за тем, чтобы супруги соблюдали все назначенные врачом препараты. 

Что мы могли бы посоветовать тем, кто болеет и нуждается в приеме большого количества препаратов:

  • Вести дневник наблюдений, в который следует в удобной, заранее выбранной схема вносить данные о принятых таблетках. Это может быть бумажный носитель, современные приложения для смартфонов. Также часто можно встретить в продаже специальные контейнеры, в которых лекарства могут быть отсортированы по дням недели и времени суток.
  • Совместно с врачом подобрать такой график приема препаратов, который в лучшей степени соответствует вашему образу жизни: если вы рано начинаете день – пусть это будет утренний прием лекарств; если в течение дня вам не удается регулярно питаться – не выбирайте препараты, которые привязаны к употреблению пищи. Обязательно обсудите с врачом ограничения, которые накладывает ваш образ жизни!
  • Уточните примерную стоимость препаратов и решите, соответствует ли она вашим финансовым возможностям. Если нет – сразу же вместе с врачом постарайтесь подобрать более дешевые аналоги. Лучше регулярно принимать аналоговые препараты, чем несистематически – дорогие.
  • Уточните у врача, как скоро он ожидает увидеть эффект от принимаемых препаратов и какой именно это будет эффект. Возможно, не стоит ждать даже от современного и дорогостоящего препарата моментального чудо-эффекта. Несоответствие того, что вы ожидаете увидеть и того, что происходит на самом деле – частая причина отказа от препаратов.
  • Заранее обсудите, как долго вам нужно будет принимать лекарства; какой побочный эффект они оказывают; как повлияет этот эффект на вашу повседневную активность. Если такие препараты ограничивают вашу возможность работать, участвовать в жизни семьи на продолжительное время – вероятность прекратить их употребление крайне высока.
  • Привлекайте ваших близких к лечению: те, кто получает поддержку от родственников, чьи родные интересуются ходом лечения, могут «подстраховать» лечащегося имеют более высокую степень приверженности лечению.
  • Будьте внимательными к своим ощущениям, новым симптомам, эмоциональному состоянию. Не стесняйтесь задавать вопросы врачу, рассказывать о новых симптомах и эмоциональных проблемах.
  • Ни в коем случае не варьируйте дозировку препаратов самостоятельно, не отменяйте лекарство! Если оно вызывает чрезмерные побочные эффекты, если эффект, который вы видите уже устраивает вас – обязательно скажите об этом врачу и обсудите возможность отмены лечения с ним.
  • Будьте внимательны к своей здоровью, психическому и соматическому!

     Список литературы:

    1. George J., Kong D. CM, Stewart K. Adherence to disease management programs in patients with COPD // International Journal of COPD. – 2007. – 2(3). – P. 253-262.

    Источник: https://www.b17.ru/article/65823/

    Назначения и рекомендации пациенту

    Рекомендация врача

    Говоря о визите к врачу, нельзя не коснуться вопроса о рекомендациях и назначениях, которые дает медицинский работник своему пациенту. Не все пациенты понимают разницу между этими терминами, поэтому предлагаем определиться прежде всего с данными понятиями.

    Понятие рекомендаций и назначений

    Понятие рекомендаций и назначений в нормативных правовых актах не закреплено. Попробуем разобраться с ними, обратившись к Толковому словарю С.И.Ожегова.

    По Ожегову, рекомендация – это некий совет, пожелание. Таким образом, рекомендация врача – это его совет, пожелание пациенту, данное с целью лечения недуга, достижения благополучного результата такого лечения.

    Обращаем внимание, что рекомендации, данные пациенту, не подразумевают под собой советов относительно каких-либо препаратов, лекарственных средств.

    Это, прежде всего, советы, например, о соблюдении постельного режима, об обильном питье, об ограничении/увеличении физической нагрузки и иные подобные советы.

    Что касается термина «назначение», то в упомянутом нами Толковом словаре под глаголом «назначить» понимается «наметить, установить, определить».

    Таким образом, назначение пациенту – это, прежде всего, определение круга необходимых ему лекарственных средств (медицинских изделий) – так называемая лекарственная терапия, а также указание на порядок приема препаратов и их количество в определенный промежуток времени (например: принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды).

    Помимо лекарственной терапии, врачебные назначения могут включать в себя:

    • Назначение того или иного обследования;
    • Назначение консультаций узких специалистов (кардиолога, нефролога и т.д.);
    • Назначение лечебных процедур и манипуляций, в том числе – малых вмешательств, ЛФК, массажей и т.д.

    «Выписывание» и «назначения»

    В медицинской практике часто используется также термин «выписывание», который не следует путать ни с термином «рекомендации», ни с термином «назначения».

    При назначении лекарственный препарат или медицинское изделие потребляется/используется в стенах медицинской организации при оказании пациенту медицинской помощи.

    При выписывании – лекарственный препарат или медицинское изделие приобретается пациентом на основании предоставленного врачом рецепта и используется/потребляется им самостоятельно вне медицинской организации.

    Выписыванию посвящены наши статьи «Выписывание пациенту лекарственных средств» и «Выписывание пациенту медицинских изделий».

    Понятие рекомендаций из Закона о защите прав потребителей

    Понятие рекомендаций также можно вывести из статьи 10 Закона РФ от 07.02.1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей».

    Исходя из положений указанной статьи, рекомендации можно назвать правилами и условиями эффективного и безопасного использования товаров (работ, услуг).

    Отсюда вытекает право потребителя на информацию и ответственность медицинской организации за ее непредоставление или ненадлежащее предоставление, установленная статьей 12 упомянутого Закона.

    Выполнение рекомендаций: право или обязанность пациента?

    Из ряда положений Закона о защите прав потребителей можно сделать вывод о том, что выполнение пациентом данных ему рекомендаций можно расценивать как содействие пациента надлежащему исполнению договора на оказание медицинских услуг. Содействие пациента медицинской организации (клинике) – это одна из обязанностей пациента.

    Лист назначений

    В отдельных случаях (например, при назначении пациенту наркотических средств или психотропных веществ) врач, осуществивший прием пациента, вносит назначения в так называемый «Лист назначений», включающий в себя, помимо собственно назначений, отметки о датах назначения того или иного мероприятия и отметки об их выполнении.

    Лист назначений может быть как бумажным, так и электронным (в тех медицинских организациях, в которых имеется такая техническая возможность).

    Стандарты оказания медицинской помощи

    В Российской Федерации, также как и в иных государствах, разрабатываются и широко применяются стандарты лечения того или иного заболевания. Стандарты оказания медицинской помощи утверждаются приказами Министерства здравоохранения Российской федерации и носят обязательный характер (обязательны для соблюдения медицинским персоналом медицинских организаций).

    Обращаем внимание, что любые рекомендации и назначения пациенту должны осуществляться в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи и иными источниками доказательной медицинской практики.

    на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию от Факультета Медицинского Права. Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.

    Разработка бланков рекомендаций

    Ориентируясь на судебные споры и сложившуюся судебную практику, медицинской организации целесообразно разработать некоторые бланки рекомендаций, которые следует давать пациенту после того или иного медицинского вмешательства.

    Факт выдачи пациенту такого бланка следует фиксировать (например, в соответствующем журнале медицинской организации или в медицинской карте). Это необходимо для того, чтобы в случае необходимости у медицинской организации имелась возможность доказать, что пациент необходимые рекомендации получил и получил их своевременно.

    Юридическая ответственность

    Вопрос юридической ответственности относительно назначений и рекомендаций пациенту достаточно неоднозначный и сложный.

    Во-первых, ответственность за неадекватные назначения и рекомендации несет, прежде всего, медицинская организация, в которой работает виновный врач. Однако в каждом конкретном случае обстоятельства дела подлежат детальному рассмотрению. Подробная информация о причинении вреда здоровью и ответственности за него представлена в ряде статей раздела «Претензии пациентов».

    Во-вторых, укажем, что пациент и сам должен понимать, что от него тоже во многом зависит положительный исход лечения – именно пациент должен соблюдать все данные ему рекомендации, вовремя принять лекарство, своевременно являться на последующие приемы к врачу.

    Все эти вопросы подлежат доказыванию сторонами процесса с учетом процессуальных требований законодательства Российской Федерации.

    Источник: https://kormed.ru/baza-znaniy/pravila-okazaniya-meduslug/rekomendacii-i-naznacheniya-pacientu/rekomendacii-i-naznacheniya-pacientu/

    Здоровая осанка
    Добавить комментарий