Симптом лахмана

Содержание
  1. Нестабильность коленного сустава
  2. Разрыв передней крестообразной связки
  3. Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
  4. Симптом лахмана
  5. Анатомия связок колена
  6. Степени разрыва
  7. Как распознать травму?
  8. Первая помощь
  9. Лечение
  10. Хирургическое лечение
  11. Советы по оценке повреждений связок коленного сустава
  12. 2. Перечислите симптомы повреждения связок
  13. 3. Как симптомы соотносятся с функцией крестообразных связок?
  14. 4. Перечислите пробы для оценки состояния передней крестообразной связки
  15. 5. Как выполняют тест Лахмана?
  16. 6. Как выполняют тест переднего выдвижного ящика?
  17. 7. Как выполняют тест латеральной смены опорной точки внутри сустава (lateralpivot shift test)?
  18. 8. Как оценить состояние задних крестообразных связок?
  19. 9. Как выполняют тест заднего выдвижного ящика?
  20. 10. Как исследуют симптом западания голени?
  21. 11. Как оценить состояние коллатеральных связок?
  22. 12. Какова точность этих тестов?
  23. Клиническая диагностика повреждений передней крестообразной связки
  24. Артроскопия

Нестабильность коленного сустава

Симптом лахмана

Разрыв мениска


Причиной разрыва мениска является непрямая или комбинированная травма, сопровождающаяся ротацией голени кнаружи (для медиального мениска), кнутри (для латерального мениска).

Повреждение менисков возможно при резком чрезмерном разгибании сустава из согнутого положения, отведении и приведении голени, реже — при воздействии прямой травмы (удар суставом о край ступеньки или нанесение удара каким-либо движущимся предметом).

Повторная прямая травма (ушибы) может привести к хронической травматизации менисков (менископатия) и в дальнейшем к разрыву его (после приседания или резкого поворота).

   

Дегенеративные изменения мениска могут развиться в результате хронической микротравмы, подагры, хронической интоксикации, особенно если последние имеются у лиц, которым приходится много ходить или работать стоя. При комбинированном механизме травмы, кроме менисков, обычно повреждаются капсула, связочный аппарат, передняя крестообразная связка, жировое тело, хрящ и другие внутренние компоненты сустава.

Разрывы медиального мениска часто сочетаются с повреждением бокового капсульно-связочного аппарата. При повторных блокадах со смещением оторванной части мениска травмируются передняя крестообразная связка и хрящ внутреннего мыщелка бедра с развитием хондромаляции.

Симптомы

Диагностика повреждений менисков в остром периоде затруднена вследствие наличия симптомов реактивного неспецифического воспаления. Характерны локальная боль по ходу суставной щели соответственно зоне повреждения (тело, передний, задний рог), резкое ограничение движений, особенно разгибания, наличие гемартроза или выпота.

При однократной травме чаще возникают ушибы, надрывы, ущемления и даже раздавливание мениска без отрыва и отделения его от капсулы. Предрасполагающими моментами для полного разрыва не поврежденного ранее мениска, являются дегенеративные явления и воспалительные процессы мениска.

При правильном консервативном лечении подобного повреждения можно достичь полного выздоровления.

После стихания реактивных явлений через 2—3 недели выявляются: локальная боль и инфильтрация капсулы на уровне суставной щели, часто выпот и блокада сустава.

Подтверждают повреждение различные характерные болевые тесты. Количество этих тестов велико. Наиболее информативны из них следующие: симптомы разгибания (Роше, Байкова, Ланды и др.

); ротационные (Штейман — Брагарда); симптомы компрессии и медиолатеральный тест.

Диагностика

Наиболее типичным и простым для распознавания разрыва медиального мениска является истинная блокада сустава (разрыв мениска по типу «ручка лейки»). При этом сустав фиксируется под углом 150—170° в зависимости от величины смещенной части мениска.

Истинную блокаду мениска необходимо дифференцировать от рефлекторной мышечной контрактуры, часто возникающей при ушибах, повреждениях капсульно-связочного аппарата и ущемлении внутрисуставных тел (хондромаляция, хондроматоз, болезнь Кенига, болезнь Гоффы и др.). Нельзя забывать о возможности ущемления гипертрофированной крыловидной складки.

В отличие от блокады сустава мениском эти ущемления кратковременны, легко устраняются, безобидны, но часто сопровождаются выпотами.

Наиболее характерными симптомами повреждения латерального мениска являются локальная боль в наружном отделе суставной щели, усиливающаяся при внутренней ротации голени, припухлость и инфильтрация в этой зоне; симптом щелчка или переката и реже симптом блокады.

На обзорной рентгенограмме определяется сужение соответствующих отделов суставной щели с явлениями деформирующего артроза. В подобных случаях помогают параклинические методы.
Симптоматология при повреждениях обоих менисков складывается из суммы признаков, присущих каждому из них.

Одномоментное повреждение обоих менисков возникает редко. Предрасполагающим фактором является разрыв межменисковой связки, что ведет к патологической подвижности менисков и способствует их повреждению. Диагностика разрыва обоих менисков затруднена, так как обычно преобладает клиническая картина повреждения внутреннего мениска.

Ошибки в распознавании повреждений менисков составляют 10-21%.

Разрыв передней крестообразной связки


Травма передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава является одним из самых частых повреждений в спорте, по некоторым данным, повреждения ПКС даже опережают по частоте травмы менисков. В среднем за год на 100 ООО человек приходится по 30 случаев травмы передней крестообразной связки.

Среди всех связок колена передняя крестообразная травмируется чаще всего, почти в 15-30 раз чаще, чем задняя. Наиболее часто травма ПКС встречается в футболе, гимнастике, баскетболе, горнолыжном спорте.

В исследованиях отмечено, что женщины более подвержены травмам передней крестообразной связки, чем мужчины.

Механизм травмы

  • Резкая смена направления движения, «разворот» в колене (футбол, горные лыжи и пр.)
  • Прямой удар по направлению снаружи – внутрь в голень, находящуюся в умеренном сгибании в коленном суставе (10-20°) – футбольная травма Резкое вращательное движение
  • Прямой удар в тибию спереди кзади (более характерно для травмы ЗКС)
  • Рецидивирующие травмы коленного сустава при незначительном физическом воздействии, сопровождающиеся отёком, синовитом, болью

Симптомы

  • «Треск» в колене
  • Острая боль
  • Отек
  • Нестабильность в суставе
  • Страх подвернуть ногу
  • Голень избыточно смещается вперед (симптом «переднего выдвижного ящика»)

Диагностика

Тест Лахмана проводится в положении больного на спине.

Исследуемый сустав сгибают до угла 160°.

Дистальную часть бедра охватывают левой рукой, правой рукой, заведенной на заднюю поверхность проксимальной части голени, осуществляют плавно и мягко тягу кпереди.

Результаты теста складываются из ощущения смещения голени кпереди, величины этого смещения и по изменению конфигурации передней поверхности коленного сустава в проекции связки надколенника.

Тест переднего «выдвижного ящика»- голень избыточно смещается вперед.

Симптом переднего подвывиха голени относительно мыщелков бедренной кости в положении разгибания со спонтанным вправлением его при сгибании у пациентов с поврежденной передней крестообразной связкой известен в англоязычной литературе под названием pivot-shift (тест Макинтоша).

Прямой тест «соскальзывания» выполняют следующим образом: хирург придает исследуемой конечности положение ротации внутрь, удерживая ее за стопу одной рукой, и производит вальгусное отклонение голени, воздействуя другой рукой на верхнюю треть задней поверхности голени. Далее производят медленное сгибание в коленном суставе. Положительный тест характеризуется ощущением вправления проксимальной части голени при достижении 140—150° сгибания.

Источник: https://www.orthoscheb.com/therapy/nestabilnost-kolennogo-sustava/

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

Симптом лахмана

Коленный сустав – второй по величине сустав человеческого организма после тазобедренного. Каждый из двух коленных суставов принимает на себя примерно половину всей массы тела. Для стабилизации сустава, выражаясь языком обывателя, «чтобы колено не болталось», природой предусмотрены специальные связки: передняя и задняя крестообразные, медиальная и латеральная коллатеральные.

Передняя крестообразная связка соединяет наружный (внешний, латеральный) мыщелок бедренной кости с передним отделом плато большеберцовой кости. Общее направление хода волокон связки – сверху вниз, спереди назад и снаружи внутрь.

Такое положение определяют её основные функции: предотвращать избыточное смещение большеберцовой кости вперед, а также обеспечивать ротационную стабильность (не допускать избыточного вращения) в коленном суставе.

Большая частота разрывов передней крестообразной связки обусловлена повышенными требованиями, предъявляемыми к коленному суставу во время занятий всеми активными видами спорта (особенно, горными лыжами, футболом, баскетболом, большим теннисом). Связка эта довольно толстая (примерно с мизинец толщиной) и прочная.

Тем не менее, даже такого запаса прочности при избыточных «разрывных» нагрузках, выпадающих на колено, оказывается недостаточно и может появиться как микроповреждение, так и полный её разрыв.

Механизм травмы обычно непрямой: при резкой смене направления движения, приземлении после прыжка, падении на горных лыжах происходит резкое вращение внутри большеберцовой кости и ее смещение вперед, следствием чего является разрыв ПКС.

Чаще всего происходит отрыв связки от места ее прикрепления к бедру – на самом тонком участке связки. Нередко разрыв ПКС сопровождается частичным или полным разрывом менисков (хрящевые «прокладки» между бедренной и большеберцовой кости, выполняющие амортизационную функцию).

В случаях отрыва части мениска возможна блокировка колена с невозможностью выполнить сгибание/разгибание в нём. Обычно момент такой травмы сопровождается резкой болью, хрустом, и затем появлением отёка колена. Из-за повреждения надкостницы, обильно кровоснабжающейся, в полости сустава появляется кровь (гемартроз).

Сама же связка практически не снабжена кровеносными сосудами, что делает её самостоятельное восстановление невозможным. Диагноз разрыва ПКС ставится на основе клинического осмотра (симптом «переднего выдвижного ящика», тест Лахмана и т.п.) и результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ).

При частичном разрыве ПКС даже с помощью МРТ не всегда возможно достоверно его выявить. В таких случаях рекомендуется проведение диагностической артроскопии.

Лечебная тактика сводится к двум основным направлениям: хирургическое лечение и консервативная терапия. При хирургическом лечении выполняется пластика передней крестообразной связки с помощью собственных тканей организма пациента. В случае, если пациент – профессиональный спортсмен, используется собственное сухожилие надколенника.

Если же пациент не занимается спортом профессионально, то берётся сухожильная ткань из т.н. «гусиной лапки» – сухожилий трёх мышц бедра (портняжной, полусухожильной и тонкой). Консервативная же терапия – комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на стабилизацию колена с помощью укрепления собственной мускулатуры.

С этой целью применяются специальные упражнения, направленные на укрепление четырёхглавой мышцы бедра – основной стабилизирущей коленный сустав мышцы, особенно, медиальной её головки.

Однако, активными видами спорта при консервативном лечении заниматься уже, увы, не получится, так как полной стабилизации коленного сустава достичь не удастся.

После хирургического лечения (пластики ПКС) на первый план выходит реабилитация, которую необходимо начинать со второго дня после операции. Несколько раз в день производится пассивное сгибание и разгибание колена с определённой частотой и с заданной амплитудой на специальном тренажёре («Кинетек», «Артромот» или аналогах).

Затем подключаются упражнения, тренирующие мышцы бедра как изометрического, так и изотонического характера. Параллельно проводится аппаратная физиотерапия (магнит, миостимуляция). Позже подключаются упражнения в воде (гидрокинезиотерапия) и активные упражнения на тренажёрах (механотерапия).

Ввиду сложности оперативного лечения, склонности мышц бедра (особенно, четырёхглавой), к атрофии, а мышц задней поверхности бедра – к укорочению, существует риск формирования сгибательной контрактуры коленного сустава (то есть ограничения разгибания). К тому же всегда есть риск повторного повреждения уже новой, имплантированной связки.

Поэтому необходимо очень осторожно, и в то же время, интенсивно проводить реабилитацию, чтобы быстро вернуть пациента к активной жизни.

Подавляющее большинство как хирургов-травматологов, так и реабилитологов считают, что минимальный срок полного восстановления пациента после пластики ПКС составляет от 6 до 8 месяцев.

Специалистами клиники Топфизио и сертифицированной FIFA клиники Villa Stuart (Италия) разработана и великолепно себя зарекомендовала уникальная методика комплексного лечения разрывов связок коленного сустава, которая достоверно сокращает сроки полного восстановления после пластики как передней, так и задней крестообразной связок в два раза, то есть до 3,5-4,5 месяцев. По данной методике успешно вылечены многие спортсмены мирового уровня, такие, как легендарный нападающий ФК «Рома» (“Roma”) Франческо Тотти (Francesco Totti), вратарь ФК «Дженоа» (“Genova”), Маттиа Перин (Mattia Perin) и многие другие. Если с момента травмы прошло не более одной недели, то можно выполнить пластику крестообразной связки и сразу приступить к реабилитации, сначала в условиях стационара клиники Villa Stuart, затем в стенах московской клиники Топфизио. В том случае, когда травме уже более недели, необходима сначала специальная предоперационная подготовка, заключающаяся в устранении контрактуры и укреплении мускулатуры, существенно сокращающая последующую послеоперационную реабилитацию. Во всех случаях опытные специалисты Топфизио совместно с итальянскими коллегами подберут оптимальную тактику лечения в индивидуальном порядке.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5b435b706400fc00a93df200/5b4f466c04120500aae50bb4

Симптом лахмана

Симптом лахмана

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…

Читать далее »

Травмы колена – это самый частый вид травматизма. Особенно это касается профессиональных спортсменов, но повредить колено можно и в быту, и на производстве. Самый частый вид травм, которые затрагивают коленный сустав – это разрыв передней крестообразной связки.

Он случается в 15-20 раз чаще, чем задней связки. Чаще всего механизм такого повреждения связан со скручиванием фиксированной ноги в колене, но могут наблюдаться и другие причины травмы.

Своевременное распознавание и адекватное оказание первой помощи очень важны, особенно для спортсменов, так как определяют успех дальнейшего лечения и развитие осложнений.

Анатомия связок колена

Коленный сустав относится к числу самых сложных анатомических структур опорно-двигательного аппарата. В его образовании берут участие три кости (бедренная, большая берцовая и коленная чашечка). Соединение этих костей в единое целое и стабильность сустава обеспечивается за счет связок колена:

  • собственная связка надколенника;
  • внутренняя коллатеральная связка;
  • внешняя коллатеральная связка;
  • задняя крестообразная связка (ЗКС);
  • передняя крестообразная связка (ПКС).

Связка являет собой прочную соединительнотканную анатомическую структуру, которая обеспечивает стабильность колена и его движения в строго обозначенном диапазоне.

Любое превышение этой амплитуды чревато растяжением, а часто и разрывом связки, так как, вопреки ошибочному всеобщему мнению, связки отнюдь не являются эластическими.

Если б это было так, то стабильности коленного сустава достичь природе не удалось бы.

Передняя крестообразная связка ограничивает движение голени относительно бедра вперед и внутрь. Ее волокна берут начало от внешнего выростка бедра, идут вниз и крепятся к центральной части большой берцовой кости. Позади ПКС располагается задняя. Если смотреть на две эти связки спереди, то можно увидеть крест, который они образуют, откуда и походит их название.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Среднестатистическая продолжительность ПКС составляет 30 мм, ее толщина не превышает 12 мм. Данное соединительнотканное образование снабжено большим количеством нервных волокон и рецепторов, практически не имеет кровеносных капилляров.

Причины разрыва передней крестообразной связки чаще всего связаны со спортивным травматизмом. Именно спортсмены находятся в группе риска. Кроме этого, разрыв передней крестовидной связки возможен и при следующих обстоятельствах:

  • резкие и внезапные движения в колене (сгибание, разгибание, остановка после быстрого бега, прыжки);
  • спотыкание;
  • прямой удар в область коленного сустава;
  • падение с высоты;
  • дорожно-транспортное происшествие;
  • воспалительные и дегенеративные заболевания с повреждением связочного аппарата колена.

Основные механизмы травмы, которая сопровождается разрывом передней крестообразной связки:

  • голень вращается наружу, а бедро вовнутрь, чаще всего сопровождается разрывом ПКС, наблюдается такое стечение обстоятельств в футболе, баскетболе, волейболе и других видах спорта, где необходимо бегать и прыгать;
  • голень вращается внутрь, а бедро наружу, более характерно для бытовых повреждений;
  • падение с лыж в горах;
  • контактные повреждения (прямой удар в область коленного сустава).

Факторы, которые предрасполагают к разрыву ПКС:

  • особенности анатомического строения скелета (величины угла между осями голени и бедра, строение суставной поверхности большой берцовой кости);
  • развитие мышечной ткани нижней конечности;
  • особенности гормонального состояния организма (у женщин разрыв ПКС происходит в три раза чаще, чем у мужчин).

Степени разрыва

В зависимости от того, какой процент волокон ПКС поврежден, различают три степени повреждения:

  1. Микроразрыв – симптомы выражены умеренно, нарушена целостность небольшого участка связки, необходимость в операции отсутствует, лечение в основном консервативное, последствий и осложнений, как правило, не бывает.
  2. Частичный разрыв – симптоматика более яркая, нарушается функция колена, повреждены до 50% волокон связки, лечение комплексное, если такая травма случается у спортсмена, то операция является обязательной.
  3. Полный разрыв – полностью нарушается анатомическая целостность связки, утрачивается опорная функция ноги, лечение только оперативное.

Степень повреждения передней крестообразной связки влияет на признаки травмы и ее дальнейшее лечение.

Как распознать травму?

Заподозрить разрыв ПКС можно по таким признакам:

  • травма колена в анамнезе;
  • боль в момент травмирования, которая усиливается при любых движениях больной ногой;
  • отек колена;
  • звук треска во время разрыва связки;
  • развитие нестабильности конечности, вывихивание голени;
  • развитие гемартроза (кровотечение в полость сустава);
  • синяки, царапины, кровоизлияния, синюшность, покраснение колена;
  • повышение местной температуры.

Точно установить диагноз можно только после осмотра травматологом и некоторых дополнительных методов диагностики. В первую очередь врачу необходимо детально рассказать о механизме травмы. Потом специалист начнет выполнять обследование поврежденной ноги. Данная манипуляция может вызвать боль, потому сперва выполняют обезболивание.

Симптом переднего выдвижного ящика – это специфический симптом, который выявляют при разрывах ПКС, он свидетельствует о нестабильности коленного сустава в переднебоковом направлении.

Для этого врач обхватывает верхнюю часть голени и выполняет осторожные движения вперед и назад. По сравнению со здоровой ногой, больная двигается намного больше, чего в норме быть не должно.

Существуют еще некоторые тесты, которые выполняются при объективном обследовании, например, тест Лахмана и «pivot shift».

К дополнительным инструментальным методам диагностики относят:

  • рентгенологическое исследование больного сустава (разрыв не покажет, но исключит перелом);
  • УЗИ сустава покажет присутствие в его полости жидкости, а также можно визуализировать поврежденные связки;
  • МРТ – “золотой стандарт” диагностики разрыва связок, позволяет с точностью определить наличие разрыва и его степень, определиться с тактикой лечения.

Первая помощь

От того, как быстро и правильно будет оказана первая помощь, зависит будущее функции нижней конечности. Знание азов неотложной догоспитальной помощи необходимо всем людям, ведь никто не застрахован от такой травмы.

Принципы оказания первой помощи при разрыве ПКС:

  • обеспечить функциональный покой пораженной ноге, чтобы еще больше не травмировать ее;
  • зафиксировать колено тугой повязкой – подойдет обычный эластический бинт или специальные ортезы;
  • приложить к месту травмы холод, является профилактикой гемартроза, уменьшает отек и боль;
  • придать ноге возвышенное положение;
  • дать больному таблетку обезболивающего средства, если боль слишком выражена и пострадавшей не может дотерпеть до приезда скорой помощи.

Лечение

Разрыв передней крестообразной связки отнюдь не означает, что единственным выходом является операция. Показанием к хирургическому лечению служит не сам разрыв, а развитие нестабильности в суставе. Лечебная программа делится на консервативную и оперативную часть.

Показания к консервативным методам терапии:

  • частичный разрыв, который не сопровождается нестабильностью;
  • полный разрыв при отсутствии симптомов нестабильности у обычных людей и у спортсменов, которые завершили свою карьеру;
  • при полном разрыве с признаками нестабильности у людей, которые ведут малоподвижную жизнь и им это никак не помешает;
  • у детей (еще не закрыты зоны роста кости);
  • у людей преклонного возраста.

Консервативная терапия основываются на тех же принципах, что и первая помощь. Пораженной ноге необходимо обеспечить покой и надежную фиксацию, при необходимости доктор наложит гипс. Медикаментозная терапия включает прием обезболивающих, кровоостанавливающих (профилактика гемартроза), противовоспалительных и общеукрепляющих средств.

Вторым этапом консервативной терапии является реабилитация. Назначаются физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, массаж, дозированные нагрузки, ношение поддерживающих колено ортопедических приспособлений, санаторно-курортное лечение.

Как правило, этих мероприятий в большинстве случаев достаточно и уже спустя 1-2 месяца все последствия травмы проходят, если этого не случилось, то необходимо задуматься об операции.

Хирургическое лечение

К оперативному лечению прибегают в случае неэффективности консервативной терапии или у спортсменов, которые планируют продолжать свою карьеру.

Возобновить целостность ПКС путем наложения швов невозможно. Потому выполняют реконструктивно-пластические операции (ауто- и аллотрансплантаты или искусственные протезы связок). Для реконструкции используют связку надколенника, подколенные сухожилия, донорские трупные связки и синтетические материалы.

Такие операции помогают быстро вернуть пациента к желаемому уровню активности. Важным моментом является соблюдение всех рекомендаций по реабилитации. В противном случае возможны серьезные осложнения, например, контрактура колена и значительное ограничение его движений.

Источник: https://axlib.ru/sustavy/simptom-lahmana/

Советы по оценке повреждений связок коленного сустава

Симптом лахмана

Крестообразные связки. Передние крестообразные связки (ПКС), как правило, повреждаются при травматическом скручивании опорной ноги в коленном суставе (когда большеберцовая кость приближается к бедренной), часто в сочетании с приложением силы в вальгусном направлении.

Хотя стопа обычно остается на месте, сустав повреждается даже в отсутствие прямого удара по колену или голени. Примерно в половине случаев повреждения ПКС также поврежден мениск. Повреждение ЗКС, напротив, происходит в 10-20 раз реже, чем ПКС (менее чем в 7% всех случаев повреждения коленного сустава).

Повреждение ЗКС также возникает при скручивании, когда стопа остается на месте, но при этом повреждающая сила направлена кзади относительно большеберцовой кости при согнутом колене.

Коллатеральные связки. Наиболее часто повреждение возникает при отведении и наружной ротации в коленном суставе, что происходит либо при разгибании, либо при небольшом сгибании. Неповрежденная МКС помогает ПКС предотвратить смещение бедренной кости назад.

При повреждении МКС происходит передний подвывих большеберцовой кости во время сгибания, особенно при недостаточности ПКС.
Обратите внимание, что разрывы связок часто сопровождаются повреждением менисков (это неудивительно, принимая во внимание направление прикладываемых сил).

Кроме того, одновременно могут повреждаться несколько связок (наиболее часто — МКС и ПКС), поэтому всегда следует проводить тщательное обследование.

2. Перечислите симптомы повреждения связок

Острая боль, отек, часто «хлопок» (в момент разрыва связки). После ослабевания этих симптомов могут сохраняться боль и нестабильность в суставе при движениях, в которых участвует поврежденная связка, например появляется свободная ротация.

3. Как симптомы соотносятся с функцией крестообразных связок?

• Передняя крестообразная связка препятствует смещению большеберцовой кости кпереди относительно бедренной. Следовательно, при повреждении этой связки происходит избыточное смещение суставной поверхности большеберцовой кости вперед, приводящее к деформации колена в виде «провала».

Хотя это повреждение может произойти и при обычной ходьбе, но наиболее часто оно возникает при поворотах, например при резком изменении направления движения.

Повреждение ПКС также может вызвать потерю уверенности пациента в том, что на коленный сустав можно устойчиво опираться, возможно, из-за его большого значения для проприоцептивной ориентации.

• Задняя крестообразная связка ограничивает смещение большеберцовой кости кзади по отношению к бедренной кости. Следовательно, при ее повреждении большеберцовая кость смещается назад.

Это может произойти при сгибании колена или приводит к его переразгибанию с образование варусного (колесом) и вальгусного (буквой «X») искривления.

Также может произойти искривление колена, особенно при поворотах или спуске по лестнице.

4. Перечислите пробы для оценки состояния передней крестообразной связки

Тест Лахмана (Lachman), симптом «переднего выдвижного ящика», тест латеральной смены опорной точки внутри сустава (lateral pivot shift; также его называют тестом Макинтоша [Macintosh]).

5. Как выполняют тест Лахмана?

Обследуемый лежит на спине, колено согнуто на 20°-30°, пятка лежит на кушетке.

Встаньте сбоку от пациента и левой рукой фиксируйте его бедро немного выше колена: достаточно прочно, чтобы не допустить движений бедра, но и достаточно мягко, чтобы мышцы задней поверхности бедра оставались расслабленными.

Затем правой рукой сместите проксимальную часть голени к себе, одновременно удерживая бедро левой рукой. При неповрежденной передней крестообразной связке можно ясно почувствовать момент окончания движения. Затем поменяйте положение рук повторите пробу с другой ногой. Сравните степень смещения.

Тест считают положительным, если нет отчетливой конечной точки или если большеберцовая кость сильно смещается кпереди (передний подвывих).

Обратите внимание, что при выполнении теста Лахмана необходимо крепко удерживать ногу обследуемого; следовательно, если ноги обследуемого крупные или руки врача небольшие, могут возникать затруднения.

В этом случае проводите тест, свесив ногу обследуемого с кушетки.

6. Как выполняют тест переднего выдвижного ящика?

Обследуемый лежит на спине, нога согнута в тазобедренном суставе на 45°, в коленном — на 90°, подошвы соприкасаются с кушеткой. Стабилизируйте стопы, сев на их тыльные поверхности.

Обхватите руками колено так, чтобы большие пальцы лежали на бугристости болыпеберцовой кости вдоль медиальной и латеральной суставных щелей, а остальные пальцы обхватывали медиальные и латеральные участки прикрепления мышц задней поверхности бедра.

Убедитесь, что мышцы задней поверхности бедра расслаблены, затем быстро потяните и выдвиньте вперед проксимальную часть голени, оценивая степень смещения болыпеберцовой кости относительно бедренной. Проделайте этот тест в 3 положениях ротации болыпеберцовой кости: нейтральном, повороте на 30° кнаружи и на 30° кнутри.

При неповрежденной передней крестообразной связке можно ясно почувствовать конечную точку — резкая остановка движения голени вперед при растяжении связки на максимальную длину. Допускается растяжение не более чем на 6-8 мм.

Положительный симптом переднего выдвижного ящика — неограниченное смещение голени вперед (т.е. передний подвывих болыпеберцовой кости относительно бедренной) — указывает на возможный разрыв передней крестообразной связки.

Как всегда, сравните больную и здоровую ноги.

7. Как выполняют тест латеральной смены опорной точки внутри сустава (lateralpivot shift test)?

Это сочетание вальгусной нагрузки (надавливание на наружную боковую поверхность коленного сустава) с вращением голени; нога при этом согнута в коленном суставе.

Обследуемый лежит на спине, больное колено выпрямлено, болыпеберцовая кость ротирована внутрь.

Положите одну руку на латеральную поверхность коленного сустава и надавите медиально (создав вальгусное растяжение), одновременно удерживая и отклоняя латералъно стопу другой рукой. Медленно сгибая колено, удерживайте стопу повернутой внутрь.

При положительном результате теста болыпеберцовая кость при сгибании на 10°-30° с отчетливым глухим стуком «выпрыгнет вперед». Это указывает на смену опорной точки болыпеберцовой кости и ее смещение вперед относительно бедренной (передний подвывих); в норме такое смещение предотвращает передняя крестообразная связка.

8. Как оценить состояние задних крестообразных связок?

С помощью теста заднего выдвижного ящика (posterior drawer test) и симптома западения голени {tibial sag test).

9. Как выполняют тест заднего выдвижного ящика?

Почти так же, как и тест переднего выдвижного ящика (т.е. колено согнуто на 90°, стопа лежит на кушетке, и врач прижимает ее своей ногой), только голень врач смещает не вперед, а назад. При неповрежденной задней крестообразной связке движение назад ограничено, тогда как при ее разрыве большеберцовая кость свободно смещается кзади относительно бедренной.

10. Как исследуют симптом западания голени?

Согните ноги обследуемого в коленных и тазобедренных суставах на 90° и удерживайте их в этом положении, держа за лодыжки. Обратите внимание на наличие асимметрии большеберцовых бугристостей. На разрыв задней крестообразной связки указывает появление «западения» между большеберцовой костью и надколенником (т.е. с одной стороны большеберцовая кость «провисает» по сравнению с другой).

11. Как оценить состояние коллатеральных связок?

Удерживайте рукой (во избежание заклинивания при полном выпрямлении) свободно расслабленное и согнутое примерно на 15° колено обследуемого.

Создайте сначала варусную нагрузку (надавите па медиальную область сустава, чтобы оценить состояние латеральной коллатеральной связки — ЛКС), а затем — вальгусную нагрузку (надавите на латеральную область сустава, чтобы проверить медиальную коллатеральную связку — МКС).

Более специфический тест для диагностики повреждения МКС — надавливайте левой рукой на латеральную поверхность колена кнутри, а правой — в противоположную сторону.

При полном разрыве МКС суставная щель раскроется с медиальной стороны. Для оценки ЛКС сделайте наоборот: положите правую руку на медиальную поверхность колена, а левую — на лодыжку или голень, и одновременно надавите кнаружи правой рукой. При полном разрыве ЛКС суставная щель раскроется с латеральной стороны.

Альтернативный способ оценки состояния коллатеральных связок: возьмите обследуемого за голень и надавливайте пальцами сначала на латеральную сторону коленного сустава (чтобы проверить состояние медиальной коллатеральной связки), а затем на медиальную (чтобы оценить состояние латеральной коллатеральной связки).

Тест выполняют при сгибании в коленном суставе сначала на 15°, затем — на 30°. Появление боли или патологического «раскрытия» суставной щели указывает на нестабильность. При использовании этого теста для оценки МКС исключается влияние медиального мениска на стабильность коленного сустава, т.е. он позволяет оценить состояние прежде всего МКС.

12. Какова точность этих тестов?

Информации о диагностической точности этих тестов для определения целостности коллатеральных связок недостаточно. В свою очередь, при разрыве крестообразных связок результаты комплексного обследования (по крайней мере выполненного ортопедами) прогностически высокозначимы. В частности:

Передняя крестообразная связка.

Чувствительность комбинированного обследования для выявления повреждения ПКС составляет > 82%, специфичность > 94%, отношение правдоподобия для положительного результата — 25,0, для отрицательного — 0,04.

Для отдельных тестов: средняя специфичность для теста переднего выдвижного ящика составляет 67%, отношение правдоподобия для положительного результата — 3,8; для отрицательного — 0,30.

Тест Лахмана по сравнению с тестом переднего выдвижного ящика более специфичен, но сложнее в выполнении.

Его чувствительность в среднем составляет 84%, а специфичность в одном из исследований составила 100%; отношение правдоподобия для положительного результата — 42,0; для отрицательного — 0.

Наконец, чувствительность теста с латеральной сменой опорной точки внутри сустава составляет 38%, специфичность не установлена.

В целом положительный тест Лахмана с высокой вероятностью указывает на повреждение ПКС, тогда как отрицательный результат достоверно свидетельствует против этого. Менее точен тест переднего выдвижного ящика.

Задняя крестообразная связка. Чувствительность комплексного обследования для оценки состояния ЗКС составляет 91%, специфичность — 98%, отношение правдоподобия 21,0 (для положительного результата) и 0,05 (для отрицательного).

Тест заднего выдвижного ящика — наиболее информативное исследование, его чувствительность составляет 55%.

– Читать далее “Советы по оценке повреждений менисков коленного сустава”

Оглавление темы “Оценка бедра и колена”:

Источник: https://medicalplanet.su/diagnostica/povregdenie_sviazok_kolennogo_sustava.html

Клиническая диагностика повреждений передней крестообразной связки

Симптом лахмана

В данной разделе мы хотим подробно остановиться на основных вопросах, касающихся особенностей диагностики повреждений передней крестообразной связки, а также рассмотреть технические особенности наиболее информативных клинических тестов.

Как правило, причиной диагностических ошибок являются не только трудности обследования пациентов (особенно в остром периоде травмы), но и погрешности в тактике и технике выполнения клинических тестов.

С нашей точки зрения, целенаправленное исследование коленного сустава позволяет в большинстве случаев не только своевременно диагностировать повреждения передней крестообразной связки, но и предположить локализацию и характер её повреждения.

ТЕСТ ПЕРЕДНЕГО “ВЫДВИЖНОГО ЯЩИКА” (ПВЯ) направлен на диагностику повреждений передней крестообразной связки (ПКС) и основан на пассивном смещении голени кпереди.

Тест следует выполнять в положении пациента лежа на спине, при согнутом под углом 60 и 90° коленном суставе. Обязательно тестирование сустава в трех положениях голени: нейтральном, наружной и внутренней ротации.

Положительным следует считать тот тест, при котором смещение голени кпереди увеличивается более чем на 5 мм.

Схема выполнения теста переднего выдвижного ящика Положительный тест ПВЯ (+++) при внутренней ротации голени, свидетельствующий о повреждении ПКС и обоих менисковПоложительный тест ПВЯ (+++) при нейтральном положении голени

Следует помнить, что тест ПВЯ может быть положительным при выраженной гипотрофии четырехглавой мышцы бедра и без повреждения ПКС, что доказывает необходимость сравнительного исследования обоих коленных суставов.

В ряде случаев тест ПВЯ может быть отрицательным, что чаще связано с чисто механическими причинами: рефлекторным спазмом мышц конечности при выраженном болевом синдроме, блокадой сустава оторванным фрагментом мениска или свободным хондромным телом.

Для правильной интерпретации теста ПВЯ важно понимать биомеханику связочно-капсульного аппарата коленного сустава при различных положениях голени.

Так, при наружной ротации голени в положении сгибания сустава под углом 90° происходит натяжение медиальных стабилизаторов (в то время как задняя крестообразная связка расслабляется), которые могут препятствовать смещению голени кпереди.

При внутренней ротации голени медиальные стабилизаторы расслабляются, и их тормозящее действие прекращается. Напряженная в этом положении ЗКС также может мешать точному представлению о степени повреждения ПКС.

Особые трудности могут возникать при диагностике изолированных частичных повреждений ПКС, когда неповреждённый пучок связки, в положении нейтральной ротации препятствует переднему смещению голени. В этих случаях выполнение теста ПВЯ в двух положениях ротации голени позволит изменить биомеханику сохранившегося пучка связки, и более достоверно определить разрыв ПКС.

ТЕСТ LACHMAN является разновидностью теста ПВЯ. Он наиболее информативен для оценки состояния ПКС при невозможности сгибания коленного сустава до 90° и является одним из основных в комплексной клинической диагностике передней нестабильности коленного сустава.

Особую ценность этот тест несет в случаях острых травм сустава. Тест Lachman выполняется в положении пациента лежа на спине при сгибании колена под углом в 15-30°. Исследователь располагается со стороны травмированного коленного сустава.

Одноименной с поврежденной конечностью рукой он захватывает верхнюю треть голени, а другой рукой – нижнюю треть бедра, после чего производятся попытки смещения голени кпереди, а бедра кзади.

При имеющемся повреждении ПКС и достаточном расслаблении мышц происходит отчетливо видимое и ощущаемое смещение голени кпереди.

Схема выполнения теста LachmanТехника выполнения теста Lachman

При выполнении этого теста могут быть допущены ошибки. Так, внутренняя ротация голени может препятствовать её смещению кпереди, что неизбежно приведёт к диагностическим ошибкам. В то же, время по аналогии с тестом ПВЯ, наружная ротация голени будет способствовать большей информативности теста.

Положительный тест Lachman при свежем разрыве Положительный тест Lachman при свежем разрыве

Pivot-shift тест наиболее информативен при изолированном повреждении ПКС. Сегодня этот тест признан одним из основных, для диагностики и документирования хронической передней нестабильности коленного сустава.

Pivot-shift тест проводится в положении больного лежа на спине. Исследователь поднимает стопу исследуемой конечности и создаёт внутреннюю ротацию голени с одновременным ее отведением.

При имеющемся повреждении ПКС происходит подвывих латерального мыщелка большеберцовой кости кпереди. Сустав медленно сгибается.

Тест считается положительным, если при угле сгибания коленного сустава в 20-30° отчетливо ощущается смещение (вправление) мыщелка кзади.

Схема выполнения pivot-shift теста

Важно понимать патогенез этого теста.

В положении разгибания и внутренней ротации голени, илиотибиальный тракт располагаясь спереди от латерального надмыщелка бедра, не препятствует смещению латерального мыщелка большеберцовой кости кпереди. При сгибании коленного сустава, илиотибиальный тракт «перескальзывает» через надмыщелок и становится сгибателем голени, возвращая её в нормальное положение.

АКТИВНЫЙ ДИНАМИЧЕСКИЙ ТЕСТ ПЕРЕДНЕГО ВЫДВИЖНОГО ЯЩИКА основан на переднем смещении голени при активном сокращении четырехглавой мышцы бедра. Этот тест наиболее информативен при хронической нестабильности коленного сустава.

  Он выполняется в положении пациента лежа на спине при согнутом на 90⁰ коленном суставе и нейтральном положении голени. При активных сокращениях четырехглавой мышцы бедра происходит переднее смещение голени. Важно помнить, что далеко не все пациенты могут продемонстрировать этот тест.

Как правило, активный динамический тест ПВЯ бывает положительным у пациентов с хорошим тонусом ЧГМБ.

Артроскопия

является наиболее информативным методом диагностики повреждений коленного сустава, позволяющим с наибольшей точностью определить характер разрыва или отрыва передней крестообразной связки, диагностировать сопутствующие повреждения менисков, хряща и др. Информативность артроскопии по данным мировой литературы приближается к 100 %.

Проксимальный (от бедра) отрыв ПКС. Субсиновиальный срединный разрыв ПКС. Разрыв ПКС 5 летней давности. Связка лизирована. Частичный свежий отрыв ПКС от бедра. Свежий дистальный отрыв ПКС Полный свежий проксимальный отрыв ПКС (от бедра) Полный проксимальный отрыв передней крестообразной связки 2-х месячной давности. Субсиновиальный разрыв передней крестообразной связки.

Источник: http://koleno21.ru/diagnostics.html

Здоровая осанка
Добавить комментарий